Notfallkarte bestellen

Bitte füllen Sie alle Angaben vollständig und korrekt aus. Achten Sie besonders auf Tippfehler, da die übermittelten Informationen genau so auf die Notfallkarte übernommen werden. Ich empfehle Ihnen, vor der Bestellung bereits die Beratung zur Patientenverfügung „plus“ wahrgenommen zu haben. Mit dem Absenden Ihrer Angaben bestellen Sie die Notfallkarte zahlungspflichtig.

Persönliche Angaben

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Für Nachfragen
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An diese Adresse wird Ihre Notfallkarte verschickt.

Kontaktperson 1 (erforderlich)

Name(erforderlich)
z.B. "Tochter", "Sohn", "Ehefrau", etc.

Kontaktperson 2 (optional)

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z.B. "Tochter", "Sohn", "Ehefrau", etc.

Kontaktperson 3 (optional)

Name
z.B. "Tochter", "Sohn", "Ehefrau", etc.

Medizinische Angaben

Das Therapieziel im Notfall (Reanimationssatuts) können Sie Ihrer Patientenverfügung "plus" entnehmen.
Max. 2 Medikamente (aus Platzgründen)
Organspende(erforderlich)
Akzeptierte Dateitypen: pdf, Max. Dateigröße: 16 MB.
Scan von allen Seiten mit Unterschriften